BELAJAR BERSAMA SRI WAHYUNINGSIH, SEMANGAT PAGI

Mari belajar dengan Metode pembelajaran SNOWBALL THROWING..................

Mari bekunjung ke jalan ALLOH "HIJAB"

DIBALIK SEBUAH HIJAB

Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN KALA I PADA IBU DENGAN

PERSALINAN NORMAL

I.          Pengertian :

Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.

II.       Patofisiologis :

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda permulaan persalinan

(kala pendahuluan)

Tanda-tanda inpartu

 

Proses persalinan

 

Kala I                         Kala II                        Kala III                      Kala IV

Fase Laten       Fase aktif        Primi :1-2,5 jam

3 cm

7-8 jam

Penurunan Hormon         Tuanya placenta     Penekanan kpl janin    Distensi rahim

Estrogen & progesteron

1-2 mgg prepartus  

Penurunan estrogen    Pergeseran ganglion servikal              Iskemia otot rahim

& progesteron

Kekejangan pembuluh darah                                      Gg.sirkulasi Utero placenta

              Nyeri  ←  His/Kontraksi rahim

                   ↓

      Gg.rasa nyaman

                                       Partus  →  Kerja jantung ↑  → Respirasi  ↑

                                                                    ↓                          ↓

                                                             Kelelahan                 lelah

                                                                    ↓                          ↓

                                 Post Partum           Co  ↓          Pola napas tak efektif

                                          ↓

Nyeri perineum post               Perdarahan                  Ketuban Keruh

      Episiotomi                                  ↓                                   ↓

                                        Resiko gg keseimbangan

                                             Cairan & elektrolit

                                                Resiko terjadi infeksi

III.   Pemeriksaan Diagnostik :

            Pemerikaaan darah lengkap :

·         Hb normal  = 11,4 – 15,1  gr/dl

·         Golangan darah = A,B,AB & O

·         Faktor RH =  +/-

·         Waktu pembekuan

            Protein Urine

            Urine reduksi 

IV.    Diagnosa keperawatan :

1.         Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan,penggunaan energi berlebihan

2.         Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan pada jaringan

3.         Penurunan cardiak out put berhubungan dengan peningkatan kerja jantung sekunder penggunaan energi berlebih.

4.         Resiko terjadi gangguan kesimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan banyak

5.         Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi.

V.       Interrvensi keperawatan :

Dx. 1. Pola napas tidak efektif  b.d penggunaan energi berlebihan

Tujuan :  Pola napas tidak terganggu/kembali efektif.

Observasi TTV selama jalannya persalinan

Rasional Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan tindakan secara tepat & cepat.

Dampingi klien & berikan dorongan mental selama perslinan

Rasional : Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur pernapasan scr benar

Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi

Rasional : Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga

Ajarkan cara mengedan yg benar

Rasional : Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng cepat.

Dx. 2. Nyeri b.d kontraksi rahim & regangan jaringan

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Observasi skala nyeri dng skala 1 – 10, intensitas & lokasi

Rasional : Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta kualitas nyeri

Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang

Rasional : Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman

Berikan penjelasan ttg penyebab nyeri & kapan hilangnya

Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,klien menjadi kooperatif

Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembeukaan sudah lengkap

Rasional : Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan.

Anjurkan klien u/ istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi

Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia jaringan.

Dx. 3. Penurunan Cardiak output b.d peningkatan kerja jantung

Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt

Observasi TTV

Rasional : Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada  klien

Observasi perubahan sensori

Rasional : Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral.

Observasi penggunaan energi & irama jantung

Rasional : Mengetahui tingkat ketergantungan klien.

Dx. 4. Resiko terjadi infeksi b.d adanya luka episiotomi

Tujuan : Tidak terkadi infeksi

Observasi TTV & tanda-tanda infeksi

Rasional : Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi sehingga segera diatasi.

Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore)

Rasional : Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan

Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor

Rasional : Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah masuknya organisme.

Anjurkan klien u/ segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta menyusui bayinya )

Rasional : Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dng mobilisasi sisa kotoran dpt keluar sehingga mempercepat proses penyembuhan disamping itu mem-perlancar sirkulasi darah keluka.

VI.    Buku Acuan :

Bagian Obstetri & Ginekologi,FK.Unpad. 1993. Obstetri. Elstar. Bandung.

Carpenito,Lynda Juall. 2001 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed.8.EGC. Jakarta

Prawiro Harjo. 1995. Bedah Kebidanan. Bina Pustaka. Jakarta

ROLE PLAY

Berkomunikasi dengan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam keperawatan

Sosial budaya

Makalah sosial budaya 
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34692/3/Chapter%20II.pdf

Keperawatan Medikal Bedah

DIABETES MELLITUS

1.    Definisi

a.    Diabetes Melitus

Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada pembagian basalis dalam pemeriksaan mikroskop elektron (Arif Mansjoer, dkk, 1999 : 580).

Diabetes Melitus adalah gangguan metabolik kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan pengguna insulin (Barbara Engram, 1998 : 352).

Diabetes Melitus adalah suatu jenis penyakit yang disebabkan menurunnya hormon insulin yang diperoduksi oleh kelenjar pankreas (Propti Utami, 2003 : 1).

6

Diabetes Melitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan hormon insulin secara absolut atau relatif (Sumita Alam, 2004 : 137).

Diabetes Melitus adalah penyakit kronis metabolisme abnormal yang memerlukan pengobatan seumur hidup dengan diet, latihan, dan obat-obatan (Lynda Juall Carpenito, 1999 : 143).

Dari kelima pendapat tersebut dapatlah disimpulkan bahwa Diabetes Melitus adalah gangguan metabolik kronis yang mengalami peningkatan kadar gula darah akibat kekurangan hormon insulin disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah yang memerlukan pengobatan seumur hidup dengan diet, latihan.

b.    Gangren

Gangren adalah ulkus yang timbul pada penderita dengan keadaan umum buruk atau penderita penyakit kronis (R.S Siregar DTM, 1996 : 82)

2.    Patofisiologi

Sistem pencernaan, memecah makanan menjadi partikel-partikel kecil yang akan dipakai oleh tubuh. Beberapa makanan dipecah menjadi partikel-partikel gula. Kadang gula ini disebut pula sebagai karbohidrat atau glukosa. Gula berpindah dari sistem pencernaan kedarah dan beredar keseluruh tubuh untuk memberi makan sel-sel yang bekerja. Gula adalah paket energi yang diperlukan sel untuk melakukan kerja seperti lari atau bernafas, pada saat bersamaan, tubuh mengirim isyarat ke pankreas agar organ tersebut melepas insulin kedalam aliran darah. Insulin dilepaskan dari sel beta pada pankreas. Insulin bereaksi seperti kunci yang membuka pintu sel agar gula dapat masuk kedalam sel. Sel yang bekerja akan menggunakan gula sebagai energi sehingga mereka dapat melakukan tugasnya, tanpa insulin, gula tidak dapat masuk aliran darah dan masuk kedalam sel bekerja menjadi kelaparan, kondisi demikian yang terjadi pada diabetes.

Diabetes Melitus merupakan penyakit kelainan metabolisme yang disebabkan kurangnya hormon insulin. Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel beta pankreas dan sangat berperan dalam metabolisme glukosa bagi sel tubuh, kadar glukosa darah yang tinggi dalam tubuh diabetes tidak bisa diserap semua dan tidak mengalami metabolisme dalam sel akibatnya penderita akan kekurangan energi sehingga penderita mudah lelah dan berat badan terus menurun. Kadar glukosa yang berlebih yang dikeluarkan melalui ginjal dan dikeluarkan bersama urin. Gula bersifat menarik air, sehingga penderita banyak mengeluarkan urine dan selalu merasa kehausan.

Diabetes melitus diakibatkan karena berkurangnya glukosa yang masuk kedalam sel jaringan perifer, dan bertambahnya jumlah glukosa yang dilepaskan kedalam darah oleh hati akibat meningkatnya glukoneogenesis, kedua hal ini mengakibatkan peningkatan kadar gula didalam darah (hiperglikemia) dan jaringan ekstraseluler.

3.    Etiologi

Penyebab Diabetes Melitus adalah kurangnya produksi ketersediaan insulin dalam tubuh atau terjadinya gangguan fungsi insulin, yang sebenarnya jumlahnya cukup, ada beberapa faktor yang menyebabkan Diabetes Melitus  yaitu :

a.    Genetik atau Faktor Keturunan

Sebagian besar diabetes memiliki riwayat keluarga penderita Diabetes Melitus. Penderita Diabetes Melitus yang sudah dewasa, lebih dari 50% berasal dari keluarga yang menderita Diabetes Melitus. Dengan begitu dapat dikatakan bahwa Diabetes Melitus cenderung diturunkan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita Diabetes Melitus kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini daripada keluarga lainnya.

b.    Virus dan Vakteri

Virus yang diduga menyebabkan Diabetes Melitus adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. virus dapat menyebabkan Diabetes Melitus melalui mekanisme infeksi sitolitik pada sel beta yang mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Selain itu, melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun pada sel beta.

c.     Bahan Toksik atau Beracun

Ada beberapa bahan toksik yang mampu merusak sel beta secara langsung, yakni alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozopoan (produk dari sejenis jamur). Bahan toksik lain berasal dari  cassava atau singkong-singkong merupakan tanaman banyak tumbuh didaerah tropik, merupakan sumber kalori utama penduduk dikawasan tertentu. Singkong mengandung glukosida sianogenik yang dapat melepaskan sianida sehingga memberi efektoksik terhadap jaringan tubuh.

d.    Nutrisi

Diabetes Melitus dikenal  sebagai penyakit yang berhubungan dengan nutrisi, baik sebagai faktor penyebab maupun pengobatan. Nutrisi yang berlebihan merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan Diabetes Melitus. Semakin lama dan berat obesitas akibat nutrisi berlebihan, semakin besar kemungkinan terjangkitnya Diabetes Melitus.

4.    Penatalaksanaan

Dasar pengobatan untuk Diabetes Melitus meliputi : Diit, olahraga, obat, pendidikan.

a.    Diit

Diit yang terpenting adalah mengatur jumlah kalori yang tepat untuk tiap pasien dengan tujuan :

-         Mencapai berat badan ideal, berarti menguruskan yang gemuk dan menggemukkan yang kurus serta mempertahankan yang sudah ideal.

-         Bagi anak wanita hamil, harus diberikan kalori lebih tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan anak atau janin.

-         Menimbulkan keadaan sehat dan nyaman pada penderita dengan tercapainya glukosa, normoglikemia, normolipemia, bebas komplikasi, dll.

Dalam pengobatan diit ini, kunci utama untuk mencapai tujuan adalah memberikan pengertian pada pasien bahwa tubuh tidak dapat memproduksi insulin untuk mengolah beban glukosa seperti sebelum mengidap Diabetes Melitus dan memberikan diit dengan persyaratan yang tetap yaitu :

-         Jumlah kalori tepat

-         Tinggi serat

-         Tidak berbeda dengan menu keluarga

-         Frekuensi makan sering dan kecil

b.    Olahraga

Pada dasarnya olahraga menimbulkan penurunan kadar gula darah yang disebabkan oleh karena peninggian penggunaan glukosa di daerah perifer. Pada waktu kerja jasmani, kebutuhan otot terhadap glukosa akan meninggi. Pada tahap permulaan olahraga, cadangan glukosa otot merupakan bahan pokok pembakaran. Kecepatan pemecahan glikogen otot menjadi gula sangat tinggi pada periode 5 – 10 menit pertama. Bila olahraga ini dilanjutkan, aliran darah makin cepat dan banyak, maka pemecahan lemak akan menggantikan dan menjadi sumber utama bahan bakar (glukoneogenesis). Bila olahraga dilanjutkan 10-40 menit maka kebutuhan otot meningkat sampai 30-20 kali dari kebutuhan basal. Ketergantungan otot-otot terhadap glukosa darah hasil pemecahan lemak sangat besar.

c.     Obat-obatan

-         Obat Hipoglikemik Oral

Dewasa ini ditemukan berbagai rupa obat tetapi secara kimiawi hanya terdapat 2 golongan anti diabetik oral yaitu derivat sulfonilurea dan derivat biguanid. Cara kerja kedua jenis obat ini sangat berbeda, derivat sulfonilurea bekerja merangsang beta sel pankreas, untuk memproduksi hormon insulin, menurunkan hepatik glukogenesis / glukoneogenesis dan menambah insulin reseptor pada sel pankreas, akan tetapi langsung bekerja menghambat penyerapan glukosa di usus, meningkatkan kecepatan ambilan glukosa didalam otot dan menurunkan glukoneogenesis hati dan otot.

-         Insulin

Ditinjau dari cara kerjanya terdapat 3 jenis insulin :

·        Insulin kerja pendek, masa kerja 2 – 4 jam

·        Kerja sedang, masa kerja 6 – 12 jam

·        Kerja lambat, masa kerja 18 – 24 ham

Pemberian insulin pada pasien Diabetes Melitus bika menggunakan kerja pendek, diberikan 3 – 4 x sehari obat yang tersedia regular insulin, neutral insulin, atrapid mono component, insulin kerja sedang diberikan 2 x sehari obat yang tersedia HPH insulin. Insulin kerja lambat diberikan 1 x sehari, obat yang tersedia protamin zink insulin dan monotard ultralente.

Untuk pasien yang baru pertama kali diberikan insulin sebaiknya, pada dosis awal dipergunakan insulin kerja cepat 3 x sehari diberikan 1/2 – 1/4 sebelum makan dan ditingkatkan secara perlahan. Pada saat dosis pemeliharaan tercapai, dapat dipertimbangkan menggunakan insulin yang lebih lambat kerjanya atau menggunakan campuran insulin kerja cepat dan menengah atau lambat. Sedangkan penggunaan insulin kerja lambat secara tunggal agaknya kurang memadai.

d.    Pendidikan

Dalam mencapai tujuan pengobatan Diabetes Melitus maka salah satu cara pengobatan lain adalah pendidikan (penyuluhan) bagi pasien. Penyuluhan ini meliputi : pengetahuan mengenai Diabetes Melitus dan bagaimana mengatasi keadaan darurat seperti hipoglikemia. Penyuluhan dimulai dari pasien, keluarga, kelompok keluarga dan masyarakat.

B.   Tinjauan Kasus Secara Teoritis

1.    Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara keseluruhan terdiri dari :

a.    Biodata

Meliputi nama, umur, alamat, agama, pekerjaan, suku/bangsa, pendidikan, jenis kelamin, status marital, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis, nama orang tua/suami/menitstri, tanggal dan jam pengkajian.

b.    Riwayat Kesehatan antara lain

-         Keluhan Utama (Chief Complain)

Biasanya penderita Diabetes Melitus datang kerumah sakit dengan keluhan poli uria, poli dipsia, polifagia, lemah dan biasanya disertai gangguan.

-         Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada penderita Diabetes Melitus ditemukan adanya keluhan poli dipsi, poli uri, poli fagia, lemah, mual, muntah, pusing, berat badan turun, mata kabur, luka yang tak sembuh-sembuh, infeksi pada saluran kemih, mengeluh gatal-gatal.

-         Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat penyakit terdahulu baik yang berhubungan dengan sistem endokrin maupun dengan penyakit lainnya.

-         Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui terutama yang menular dan yang merupakan faktor keturukan.

Menurut Marilynn E. Doenges, data dasar pada pengkajian klien dengan Diabetes Melitus komplikasi ulkus adalah :

a.    Aktivitas/menitstirahat

Gejalanya lemah, letih, sulit bergerak/benjolan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istirahat/tidur.

b.    Sirkulasi

Gejala adanya riwayat hipertensi, keseluruhan pada ekstremitas.

c.     Integritas/Ego

Gejala stres tergantung pada orang lain.

d.    Eliminasi

Gejala biasa yang ditemukan perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulita, isk baru/berulang, nyeri tekan abdomen.

e.     Makanan/Cairan

Gejala yang ditemukan hilang, nafsu makan, mual/muntah, tak mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus.

f.     Neurosensori

Adanya pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, gangguan penglihatan.

g.    Nyeri/Kenyamanan

Gejalanya karena adanya abdomen yang tegang/nyeri (sedang, berat).

h.    Pernafasan

Biasanya merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa spuntum.

i.     Keamanan

Gejalanya kulit gatal, kering, ulkus.

j.      Seksualitas

Adanya rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria.

k.    Penyuluhan/Pembelajaran

Gejalanya faktor resiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik.

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah                   :  Meningkat 200-100 mg/dl atau lebih

Aseton plasma (keton)        : Positif secara mencolok

Asam lemak bebas              : Kadar lipid dan kolesterol meningkat

Elektrolit                         :

Natrium                           : Mungkin normal, meningkat atau menurun

Kalium                                     : Normal atau peningkatan semu, selanjutnya

  akan  menurun

Fosfor                             : Lebih sering menurun.

2.    Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan Marilynn E. Doenges (1999), diagnosa yang muncul pada Diabetes Melitus adalah :

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemi).

b.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin.

c.     Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

d.    Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen : ketidak seimbangan glukosa / insulin / elektrolit.

e.     Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

f.     Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati.

g.    Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interprestasi informasi.

3.    Perencanaan

Menetapkan rencana keperawatan (Marilynn E. Doenges, 1999 : 726).

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemi), kehilangan gastrik berlebihan : Diare, muntah.

K/H :

-         Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital, stabilm nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :

-         Dapatkan riwayat pasien/orangterdekat sehubungan dengan lamanya gejala seperti : muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan

-         Pantau tanda-tanda vital

-         Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kussmaul atau pernafasan yang berbau keton

-         Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis) urine.

Rasionalisasi :

-         Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total

-         Mengetahui perkembangan pasien dan menentukan tindakan selanjutnya

-         Karena paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis

-         Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan.

b.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan insulin.

K/H :

-         Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

-         Menunjukkan tingkat energi biasanya

-         Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.

Intervensi :

-         Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi

-         Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien

-         Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/kultural

-         Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi.

Rasionalisasi :

-         Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

-         Mengidentifikasikan kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

-         Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan

-         Meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.

c.     Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

K/H :

-         Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko infeksi

-         Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi :

-         Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

-         Tingkatkan upaya pencegahan yang melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri

-         Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif

-         Pasang kateter/lakukan perawatan perineal dengan baik

-         Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

Rasionalisasi :

-         Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial

-         Mencegah timbulnya infeksi silang

-         Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman

-         Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih

-         Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/menitritasi kulit dan infeksi.

d.    Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen : ketidakseimbangan glukosa / insulin / elektrolit.

K/H :

-         Mempertahankan tingkat mental biasanya

-         Mengenali dan mengkompensasikan kerusakan sensori.

Intervensi :

-         Pantau tanda-tanda vital dan status mental

-         Panggil pasien dengan nama, orientasi kembali sesuai dengan kebutuhannya

-         Jadwalkan interbensi keperawatan agar tidak menunggu waktu istirahat pasien

-         Pelihara aktivitas rutin pasien sekon sistem mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan.

Rasionalisasi :

-         Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal

-         Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas

-         Meningkatkan tidur, menurunkanrasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir

-         Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungan.

e.     Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

K/H :

-         Mengungapkan peningkatan tingkat energi

-         Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi :

-         Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

-         Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup / tanpa diganggu

-         Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas

-         Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleran.

Rasionalisasi :

-         Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin snagat lemah

-         Mencegah kelelahan yang berlebihan

-         Mengindikasikan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi pasien.

f.     Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati.

K/H :

-         Mengakui perasaan putus asa

-         Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri.

Intervensi :

-         Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentng perawatan dirumah sakit dan penyakitnya secara kesleuruhan

-         Kaji bagaimana pasien telah menangani  masalahnya dimasa lalu

-         Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga

-         Tentukan apakah ada perubahan yang berhubungan dengan orang.

Rasionalisasi :

-         Mngidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah

-         Pengetahuan gaya individu membantu untuk menentukan kebutuhan terhadap tujuan penanganan

-         Harapan yang tak realistik atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan frustasi/kehilangan kontril diri dan mungkin mengganggumemapuan koping

-         Tenaga dan pikiran yang konstan diperlukan untuk mengendalikan diabetik yang seringkali memindahkan fokus hubungan.

g.    Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interprestasi informasi.

K/H :

-         Mengungkapkan pemahanan tentang penyakitnya

-         Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

Intervensi :

-         Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan perhatian

-         Diskusikan tentang rencana diet

-         Buat jadwal latihan/aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian.

Rasionalisasi :

-         Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar

-         Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan / mentaati, program

-         Waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya dengan kerja puncak insulin.

4.    Pelaksanaan

Dalam memenuhi kebutuhan klien, perawat melakukan fungsinya secara mandiri, kolaborasi, dan jenis tindakan yang dilakukan adalah tindakan keperawatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

5.    Evaluasi

Merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan yang merupakan penilaian keberhasilan di asuhan keperawatan yang telah dilakukan komponen tahap evaluasi adalah pencapaian kriteria hasil, keefektifan tahap-tahap proses keperawatan, terminasi atau rencana asuhan keperawatan.

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A.   Tinjauan Kasus

Riwayat Keperawatan

Tanggal Masuk RS                 : 01 September 2006

Jam Masuk RS                      : 02.45 WIB

Ruangan/Kelas                      : Interne / III

Nomor Kamar                        : III. 1

Nomor Registrasi                   : 391902

Diagnosa Medis                     : Diabetes Melitus Komplikasi Gangren

I.     Pengkajian

1.    Biodata

a.    Nama Klien                      : Tn. S

b.    Tempat/Tgl. Lahir             : 65 Tahun

c.     Jenis Kelamin                   : Laki-laki

d.    Status Marital                           : Sudah Menikah

e.     Agama/Kepercayaan          : Islam

f.     Suku/Bangsa                    : Jawa/Indonesia

g.    Bahasa yang dipakai          : Indonesia

h.   

25

Pendidikan Terakhir           : SD

i.     Pekerjaan                         : Tani

j.      Alamat                                     : Tunas Berlian Muara Bulian

        Kec. Bajubang

k.    Nama Istri                       : Ny. S

l.     Tanggal, Jam Pengkajian    : 11 September 2006 / 09.30 WIB.

2.    Riwayat Kesehatan

a.    Keluhan Utama (Chief Complain)

Nafas terasa sesak dan terdapat luka pada kaki kanan disertai nanah, luka tidak sembuh-sembuh dan bertambah luas.

b.    Riwayat Kesehatan Masa Kini/Sekarang (PQST)

Saat dilakukan pengkajian tanggal 11 September 2006, jam 09.30 Wib klien mengeluh luka pada kaki kanannya diarea metatarsa luka tidak sembuh-sembuh dan luka masih basah disertai nanah, dengan panjang luka + 11cm, luas+ 6 cm, kedalaman + 1 cm, luka terjadi sejak 2 bulan yang lalu, klien mengeluh kurang nafsu makan, sering BAK, klien susah tidur, badan terasa lemas.

c.     Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Sebelumnya mengalami penyakit kronis yaitu penyakit hipertensi, klien tidak ada alergi makanan atau obat, klien biasa makan obat antihipertensi, klien ada kebiasaan merokok sebelumnya, dan klien belum pernah operasi.

d.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien merupakan anak bungsu dari enam bersaudara dalam keluarga tak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien, keluarga hanya menderita demam, pilek yang dapat ditanggulangi keluarga sendiri.

Keterangan :

: Sudah Meninggal                          

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal Serumah

e.     Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Masuk RS (3 bulan terakhir)

Pola makan 3 x sehari, minum + 6-9 gelas/hari, BAB + 1 x/hari, BAK 4-5 x sehari, klien mandi 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, klien biasa motong kuku 1 x seminggu, setiap mandi klien selalu keramas, ganti pakaian 2 x sehari, tidur siang jam 13.0 Wib – 14.00 Wib dan malam jam 21.00 Wib – 04.00 Wib, klien tidak pernah berolahraga dan tak ada kebiasaan rekreasi, klien hobi nonton TV acara sepak bola, makanan kesukaan klien mie goreng dan minuman kesukaan klien adalah teh manis.

3.    Data Biologis Di Rumah Sakit

a.    Keadaan Nutrisi

Pola makan klien 3 x sehari, klien kurang nafsu makan, porsi yang dihabiskan hanya 2-3 sendok, diet DM dan klien tidak boleh makan-makanan yang terlalu manis, klien tidak ada pantangan dan alergi makanan, pola minum 4-7 glas sehari.

b.    Eliminasi

Klien sering BAK, sedikit-sedikit dengan frekuensi BAK + 7-11 x/hari (+ 2.000 cc/24 jam). Dengan warna urin kuning muda, klien BAB + 1 x sehari yaitu pagi hari dengan warna tinja kuning dan konsisten tinja lembek.

c.     Istirahat dan Tidur

Klien tidur siang jam 13.00 Wib – 14.30 Wib dan malam 01.00 – 04.00 Wib, klien mengeluh susah tidur karena sering terbangun ingin kencing terus-menerus.

d.    Personal Hygiene

Selama dirawat dirumah sakit klien dilap dengan air hangat 1 x/hari, klien sikat gigi 1 x sehari, selama dirawat klien tak pernah keramas, ganti pakaian 1 x sehari, klien potong kuku 1 x seminggu, penampilan klien kurang rapi karena perawatan diri yang kurang.

e.     Pemeriksaan Fisik

1.    Tanda-tanda Vital

- T/D      : 150/100 mmHg

- Nadi     : 80 x/menit

- RR        : 18 x/ menit

- Suhu     : 36^o C

2.    Keadaan Umum

Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tinggi badan 162 cm, dan berat badan sebelum masuk rumah sakit BB klien 65 Kg dan saat ini BB klien 59 kg, ciri-ciri tubuh tinggi.

3.    Kepala

Struktur kepala simetris, warna rambut memutih, distribusi kurang merata, alopesia pada frontal luas + 9 cm, kondisi rambut tampak kotor oleh debu karena tak pernah keramas.

a.    Telinga

Struktur telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, ceruman ada, tidak ada cairan telinga, klien tak memakai alat bantu dengar.

b.    Hidung

Struktur hidung simetris, sekret hidung ada, fungsi penciuman baik, tak ada perdarahan pada hidung serta tak ada polip.

c.     Mata

Schlera ikterik, konjungtiva pucat, pupil isokor bereaksi bila diberi rangsangan cahaya refleks baik, tidak dilakukan uji ketajaman penglihatan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

d.    Mulut

Keadaan bibir klien lembab, keadaan gigi kurang lengkap, keadaan lidah bersih, fungsi pengecapan dan mengunyah baik, mukosa mulut ada, tidak terjadi pembesaran tonsil.

4.    Leher

Struktur simetris,  kelenjar tiroid dan lymfe tak ada pembesaran.

5.    Dada

Struktur dada simetris, tidak ada retraksi dada, buah dada normal kiri dan kanan.

a.    Paru/Pernafasan

Pola nafas klien eupnea, irama nafas inspirasi lebih pendek dari ekspirasi, tidak menggunakan organ bantu pernafasan, vokal fremitus baik, bunyi nafas vesikuler.

b.    Jantung/Kardiovaskuler

Ukuran jantung terdengar mulai dari iga kedua sampai iga kelima, iktus kordis tak teraba, bendungan venus tidak terjadi pengisian pembuluh darah kapiler < 3 detik, bunyi jantung S1 lebih besar dari S2, tak ada keluhan lain pada jantung.

6.    Perut/Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada nyeri pada epigastrium tidak terjadi pembesaran hepar dan linfa dan tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

7.    Status Neurologi

Tingkat kesadaran compos mentis, M : 6, E : 4, V : 5, orientasi waktu, tempat, orang baik, tidak ada gangguan motorik.

8.    Perasaan Terhadap Rangsangan

Klien dapat merasakan nyeri bila dicubit, klien dapat membedakan suhu air hangat dan air dingin, klien dapat merasakan daerah mana yang diraba, klien dapat merasakan daerah mana yang ditekan, dan klien dapat merasakan tusukan tajam dan tumpul.

9.    Kulit

Ada kelainan warna kulit akibat gangren yaitu warna kehitaman, turgor kulit baik, keadaan kulit lembab.

10. Muskuloskeletal

Kekuatan otot melemah, tonus otot menurun, tidak ada kecacatan, nyeri tidak ada, trauma tidak ada dan ada keterbatasan gerak 4         4

                                                       4  4

11. Sistem Reproduksi/Kelainan

Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.

f.     Aktivitas Sehari-hari

Semua aktifitas klien ditolong oleh keluarga dan perawat.

g.    Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Gula Darah                                         Nilai Normal

Tanggal 11 September 2006                    (55-115)

05.00 Wib     : 140 mg/dl

11.00 Wib     : 219 mg/dl

17.00 Wib     : 208 mg/dl

23.00 Wib     : 204 mg/dl

Tanggal 12 September 2006          

05.00 Wib     : 246 mg/dl

09.00 Wib     : 206 mg/dl

14.00 Wib     : 89 mg/dl

16.00 Wib     : 91 mg/dl

22.00 Wib     : 159 mg/dl

Tanggal 13 September 2006          

09.20 Wib     : 188 mg/dl

Darah                                                Nilai Normal

WBC : 13,5 H       10³/mm³                 (3,5 – 10)

RBC   : 3,03 L       10⁶/mm³                 (3,80 – 5,80)

HGB  : 8,7    L       9⁶/ dl                     (11,0 – 16,5)

HCT   : 24,8 L       %                          (35,0 – 50,0)

Urine                                                 Nilai Normal

Berat jenis    : 1,08                              (1,003 – 1,030)

Kreatinin      : 3,9 mg/dl                       (1 – 2)

Warna Urin  : Kuning muda

h.    Program Pengobatan

Tanggal 11 September 2006

- Viliton       2 x 1 tab

- IVFD RL   20 tts

- Cefotaxim   3 x 1 gr

- Ranitidin    3 x 1 Amp

- Lasix          3 x 1 gr

- Insulin       3 x 15 unit

Tanggal 12 September 2006

- Viliton       2 x 1 tab

- IVFD RL   20 tts

- Cefotaxim   3 x 1 gr

- Ranitidin    3 x 1 Amp

- Insulin       3 x 15 unit

Tanggal 13 September 2006

- Viliton       2 x 1 tab

- IVFD RL   20 tts

- Cefotaxim   3 x 1 gr

- Ranitidin    3 x 1 Amp

- Insulin       3 x 15 unit

i.     Data Psiko Sosial

Klien ingin cepat sembuh, perkembangan mental baik, kepekaan terhadap lingkungan baik, dapat bersosialisasi dengan baik, mekanisme koping berdo’a, penyebab stres klien yaitu penyakitnya.

j.      Data Spiritual

Tn. S beragama Islam, selama dirumah sakit klien tidak sholat, tetapi klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.

k.    Data Sosial

Klien dapat berorientasi dengan baik terhadap dokter, perawat dan klien lainnya.

ANALISA DATA

No	Data		Penyebab	Masalah
1 2   3 4 5	DS: DO: DS: DO: DS: DO: DS: DO: DS: DO:	“Sus, saya kurang nafsu makan”. -   Porsi yang dihabiskan hanya 2-3 sendok -  BB menurun dari 65 kg menjadi 59 kg -   Klien kurang nafsu makan. “Sus, saya tak bisa tidur karena sering BAK dalam frekuensi yang sedikit-sedikit” -   T/D : 150/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36o C -   Tidur klien + 4 ½ jam -   Konjungtiva anemis -   Klien mengeluh tidak bisa tidur -   Klien sering BAK + 7-11 x sehari (+2.000 cc/hari) -   Terlihat lingkar hitam disekitar mata “Sus, luka dikaki saya tidak sembuh-sembuh” -   Luka masih basah dan bernanah -   Terdapat rusakan kulit didaerah ulkus -   Panjang ulkus + 11 cm dan kedalaman + 1 cm dan luas + 6 cm -   Luka dikompres dengan air cuka -   Ada kelainan warna kulit akibat gangren yaitu warna kehitaman “Sus, badan saya terasa lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya -   Kekuatan dan tonus otot menurun -   Skala otot 4 4                     4 4 -   Semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat -   Keadaan umum lemah. “Sus, saya selama dirawat hanya dilap dengan air hangat oleh istri saya” -   Penampilan klien kurang rapi -   Selama dirawat klien tidak pernah keramas -   Rambut tampak kotor oleh debu karena tidak pernah keramas -   Klien dilap dengan air hangat 1 x sehari.	Intake yang tidak adekuat Frekuensi BAK yang meningkat Adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan Kelemahan fisik Kelemahan fisik	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan istirahat dan tidur Kerusakan integritas kulit Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

II.  Diagnosa Keperawatan

a.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan “Sus, saya kurang nafsu makan”, porsi yang dihabiskan hanya 2-3 sendok, BB menurun dari 65 kg menjadi 59 kg, klien kurang nafsu makan.

b.    Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat ditandai dengan “Sus, saya tidak bisa tidur karena sering BAK dalam frekuensi yang sedikit-sedikit”, T/D : 150/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36^o C, tidur klien + 4 ½ jam, konjungtiva anemis, klien mengeluh tidak bisa tidur, karena sering BAK + 7-11 x/sehari, terlihat lingkar hitam disekitar mata.

c.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan ditandai dengan “Sus, luka dikaki saya tidak sembuh-sembuh”, luka masih basah dan bernanah, terdapat kerusakan kulit didaerah gangren, panjang gangren + 11 cm,luas+ 6 cm dan kedalaman + 1 cm, luka dikompres dengan air cuka, ada kelainan warna kulit akibat gangren yaitu warna kehitaman.

d.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan “Sus, badan saya terasa lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya”, kekuatan dan tonus otot menurun, skala otot    4        4

4        4

semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, keadaan umum lemah.

e.     Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan “Sus, saya selama dirawat hanya dilap dengan air hangat oleh istri saya, penampilan klien kurang rapi, selama dirawat klien tidak pernah keramas, rambut tampak kotor oleh debu karena tidak pernah keramas, klien dilap dengan air hangat 1 x sehari.

III.                RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register  : 391902

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam jangka waktu 3 hari dengan kriteria hasil : -   Klien dapat menghabiskan porsi yang disajikan -   Klien ada nafsu makan	-   Beri pelajaran tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh -   Kaji pola masukan diet dan nutrisi -   Pertahankan kebersihan mulut / lakukan oral hygiene -   Timbang BB klien -   Identifikasikan makanan yantg disukai / dikehendaki -   Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan ini sesuai indikasi -   Beri obat sesuai indikasi.	-   Klien dan keluarga mengeteahui dan memahami pentingnya nutrisi bagi tubuh -   Untuk mengetahui keadaan nutrisi klien dan diharapkan glukos darah klien terkontrol -   Menghindari rasa tidak nyaman saat makan -   Untuk mengetahui keadaan klien dan dapat menentukan diit selanjutnya -   Jika makanan yang disukai pasien dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang -   Meningkatkan rasa keterlibatan; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien -   Untuk mengontrol gula darah klien.
2	Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat	Kebutuhan istirahat dan tidur klien terpenuhi dalam jangka waktu 3 hari dengan kriteria hasil : -   Tidur klien + 8 jam/hari -   Klien dapat tidur dengan nyenyak -   Konjungtiva tidak pucat	-   Observasi tanda-tanda vital -   Kaji penyebab gangguan tidur -   Jelaskan kepada klien tentang pentingnya istirahat bagi kesehatan -   Lanjutkan klien agar tak minum terlalu banyak -   Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman -   Atur dan pertahankan posisi tidur yang dirasakan nyaman bagi klien	-   Untuk mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya -   Dengan mengkaji penyebab gangguan tidur dapat diketahui penyebab dan mempermudah rencana perawatan -   Diharapkan klien mengerti dan mau istitahat sesuai dengan kondisi klien -   Diharapkan BAK klien berkurang -   Agar klien dapat tidur dengan tenang -   Agar klien dapat beristirahat dengan nyaman

No	Diagnosa	Tujuan	Interfensi	Rasionalisasi
3	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan	Gangguan integritas kulit membaik dalam jangka waktu 3 hari dengan kriteria hasil : -   Luka kering -   Luka tampak bersih	-   Amati keadaan umum klien -   Jaga sekitar gangren agar tetap bersih dan bebas dari tekanan serta iritasi -   Bersihkan daerah gangren dengan anti septik dan ganti perban tiap hari -   Gunakan instrumen yang steril -   Monitor adanya perluasan luas	-   Untuk mengetahui keadaan klien secara menyeluruh -   Diharapkan luka klien cepat sembuh dan terhindari dari bakteri -   Agar bakteri tidak mudah berkembang biak didaerah luka dan bisa sembuh dengan baik -   Diharapkan dapat mencegah kontaminasi dengan kuman -   Untuk mengetahui keadaan luka klien.
4	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik	Aktivitas klien terpenuhi dalam jangka waktu 3 hari dengan kriteria hasil : -   Klien mampu melakukan aktivitas sendiri -   Keadaan umum baik	-   Kaji tingkat kemampuan maksimal aktivitas klien -   Bantu klien dalam beraktivitas -   Dekatkan segala kebutuhan sehari-hari klien -   Anjutkan pada klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan -   Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dan melatih klien melakukan aktivitas secara bertahap -   Beri motivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap	-   Diharapkan dapat mengetahui kemampuan klien dalam beraktivitas -   Diharapkan kebutuhan klien terpenuhi -   Diharapkan klien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari -   Dengan menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan diharapkan klien akan dapat melakukan aktivitas mandiri -   Dengan menganjurkan kepada keluaga membantu dan melatih klien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya diharapkan kebutuhan klien terpenuhi -   Agar klien merasa terdorong untuk melakukan aktivitas secara bertahap.

         

                  

 

No	Diagnosa	Tujuan	Interfensi	Rasionalisasi
5	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	Klien merasa nyaman dan tubuh klien tampak bersih dalam jangka waktu 3 hari dengan kriteria hasil : -   Penampilan klien bersih dan rapi -   Rambut tampak bersih	-   Beri penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan -   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi, BAK, BAB) -   Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan klien -   Beri latihan sesuai dengan keadaan fisik klien	-   Klien dan keluarga dapat dapat memahami pentingnya menjaga kebersihan -   Agar kebersihan diri klien terpenuhi -   Karena keluarga merupakan faktor pendukung utama dalam pemberian asuhan keperawatan -   Dengan latihan yang sesuai dengan keadaannya agar kemampuan klien dapat pulih kembali.

 

IV. CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register  : 391902

No	Tanggal, Jam	Gejala/Masalah	Implementasi	Paraf
1	11-09-2006 09.30 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	-   Memberi penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh -   Menimbang berat badan klien bb 59 kg -   Menganjurkan klien untuk mentaati diit -   Mengkaji tingkat pemasukan diit klien (diit hanya 2-3 sendok yang dihabiskan)
2	11-09-2006 10.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur	-   Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 150/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36o C) -   Mengkaji penyebab gangguan tidur klien (klien tidak dapat tidur karena sering BAK) -   Menciptakan suasana yang tenang dan membatasi pengunjung -   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien saat dirawat hanya + 4 ½ jam/hari -   Mengatur posisi yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler -   Menganjurkan klien agar tidak minum terlalu banyak
3	11-09-2006 11.00 Wib	Kerusakan integritas kulit	-   Mengobservasi keadaan umum klien secara keseluruhan dan adanya gangren -   Menjaga sekitar gangren agar tetap bersih dan kering -   Melakukan perawatan luka (membersihkan luka, mengganti verban) -   Menggunakan instrumen yang steril -   Memonitor adanya perluasan gangren (panjang ulkus + 11 cm, luas + 6 cm dan kedalaman + 1 cm)
4	11-09-2006 12.00 Wib	Intoleransi aktivitas	-   Mengkaji tingkat kemampuan maksimal aktivitas klien (klien tidak bisa beraktifitas sendiri) -   Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien melakukan aktivitas secara bertahap
5	11-09-2006 12.30 Wib	Defisit perawatan diri	-   Memberi penjelasan pada klien tentang pentingnya menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit infeksi lainnya -   Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti BAK, BAB, mandi.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register  : 391902

No	Tanggal, Jam	Gejala/Masalah	Implementasi	Paraf
1	12-09-2006 09.00 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	-   Memotivasi klien untuk makan -   Menimbang berat badan klien BB 59 kg -   Menganjurkan klien untuk mentaati peraturan diit -   Menganjurkan klien makan dalam keadaan hangat -   Mengkaji tingkat masukan dit klien (porsi yang disediakan setengah yang dihabiskan) -   Memberi obat sesuai indikasi ·  Ranitidin 1 amp ·  Insulin 15 unit
2	12-09-2006 11.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur	-   Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 140/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 22 x/menit, S:36,2o C) -   Menciptakan suasana yang tenang -   Mengatur posisi yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler -   Menganjurkan klien agar tidak terlalu banyak minum -   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien selama di RS lebih kurang 5 jam/hari
3	12-09-2006 09.30 Wib	Kerusakan integritas kulit	-   Menggunakan istrumen yang sterl -   Melakukan perawatan dan mengganti verban dengan menggunakan air cuka -   Memberi obat injeksi antibiotik cetotaxim 1 gr
4	12-09-2006 11.00 Wib	Intoleransi aktivitas	-   Menganjurkan klien untuk melakukan akvitias sesuai dengan kemampuan seperti makan sendiri tanpa disuapi, mengambil minum sendiri -   Mengajarkan klien gerakan room aktif
5	12-09-2006 08.00 Wib	Defisit perawatan diri	-   Membantu keluarga memandikan klien dengan cara mengelap tubuh klien dengan air hangat.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No. Register  : 391902

No	Tanggal, Jam	Gejala/Masalah	Implementasi	Paraf
1	13-09-2006 08.00 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	-   Menganjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat untuk meningkatkan nafsu makan -   Menimbang BB klien 59,2 kg -   Mengkaji tingkat masukan diet klien (porsi yang disediakan dihabiskan) -   Memberi obat sesuai indikasi ·  Ranitidin 1 amp ·  Insulin 15 unit
2	13-09-2006 11.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur	-   Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 140/100 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC) -   Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup -   Mempertahankan posisi tidur yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler -   Menciptakan suasana yang tenang -   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien selama di RS lebih kurang 7 jam/hari)
3	13-09-2006 09.30 Wib	Kerusakan integritas kulit	-   Melakukan perawatan luka sekitar gangren agar tidak terjadi infeksi dengan cara membersihkan dan mengganti verban dengan kompres air cuka -   Memberi obat sesuai indikasi (cefotaxim 1 gr)
4	13-09-2006 11.30 Wib	Intoleransi aktivitas	-   Menganjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap (merubah posisi tidur secara bertahap, dan melakukan aktivitas makan dan minum sendiri tanpa disuapi -   Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan (minum dan makan) -   Membantu klien untuk menggerakkan anggota badan secara bertahap (kaki dan tangan)
5	13-09-2006 09.15 Wib	Defisit perawatan diri	-   Menganjurkan kepada klien untuk menjaga kebersihan diri untuk menghindari terjadinya penyakit lain -   Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti BAK, BAB, mandi

 

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur           : 65 Tahun

(Hari Pertama)

No	Tanggal/Jam	Dignosa Keperawatan	Catatan Keperawatan (SOAPIER)		Paraf
1	11-09-2006 09.30 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, saya kurang nafsu makan”. -   Porsi yang dihabiskan hanya 2-3 sendok -   BB 59 kg -   Klien kurang nafsu makan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. -   Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh -   Kaji pola masukan diet dan nutrisi -   Pertahankan kebersihan mulut/lakukan oral higiene -   Timbang BB klien -   Identifikasikan makanan yang disukai / dikehendaki -   Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai indikasi -   Beri obatsesuai indikasi. -   Memberi penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi klien -   Menimbang berat badan klien BB 59 kg -   Mengkaji tingkat masukan diit klien (hanya 2-3 sendok yang dihabiskan) -   Menganjurkan klien untuk mentaati diit Klien masih mengatakan kurang nafsu makan, makanan yang dihabiskan hanya 2-3 sendok saja, masalah belum teratasi. Lanjutkan rencana tindakan.
2	11-09-2006 10.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat	S: O: A: P:	“Sus, saya tidak bisa tidur karena sering BAK dalam frekuensi yang sedikit-sedikit”. -   Tidur klien + 4 ½ jam -   Konjungtiva anemis -   Klien mengeluh tidak bisa tidur -   Klien sering BAK + 7-11 x sehari (+ 2000 cc/hari) -   Terlihat lingkar hitam disekitar mata. Perubahan istirahat dan tidur. -   Kaji penyebab gangguan tidur -   Anjurkan kepada klien tentang pentingnya istirahat bagi kesehatan

			I: E: R:	-   Anjurkan kepada klien agar tidak minum terlalu banyak -   Ciptakan suasana yang tenang -   Atur dan pertahankan posisi tidur yang dirasakan nyaman bagi klien. -   Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 150/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36o C) -   Mengkaji penyebab gangguan tidur klien (klien tidak dapat tidur karena sering BAK) -   Menciptakan suasana tenang dan nyaman -   Menganjurkan kepada klien agar tidak minum terlalu banyak -   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien saat dirawat hanya lebih kurang 4 ½ jam/hari) -   Mengatur posisi yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler. Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien masih belum mau tidur dengan nyenyak, tidur + 4 ½ jam/hari, masalah belum teratasi. Lanjutkan rencana tindakan.
3	11-09-2006 11.00 Wib	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan	S: O: A: P: I: E:  R:	“Sus, luka dikaki saya tidak sembuh-sembuh”. -   Luka masih basah dan bernanah -   Terdapat kerusakan kulit didaerah gangren -   Panjang ulkus + 11 cm,luas + 6 cm dan kedalaman + 1 cm. -   Luka dikompres dengan air cuka. Kerusakan integritas kulit. -   Amati keadaan umum klien -   Jaga sekitar  gangren agar tetap bersih dan bebas dari tekanan serta iritasi -   Bersihkan daerah gangren dengan anti septik dan ganti perban tiap hari -   Gunakan istrumen yang steril -  monitor adanya perluasan luka. -   Mengobservasi keadaan umum klien secara keseluruhan dan adanya gangren -   Menjaga sekitar gangren agar tetap bersih dan kering -   Melakukan perawatan luka (membersihkan luka, mengganti verban) -   Menggunakan instrumen yang steril -   Memonitor adanya perluasan gangren (panjang ulkus + 11 cm dan kedalaman + 1cm, dan luasnya + 6 cm) Setelah dilakukan tindakan keperawatan integritas kulit belum teratasi. Lanjutkan rencana tindakan.
4	11-09-2006 12.00 Wib	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, badan saya terasa lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya”. -   Kekuatan otot dan tonus otot menurun -   Skala otot 4  4                     4  4 -   Semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat -   Keadaan umum lemah Intoleransi aktivitas -   Kaji tingkat kemampuan maksimal aktivitas klien -   Bantu klien dalam beraktivitas -   Dekatkan segala kebutuhan sehari-hari klien -   Anjurkan pada klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan -   Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dan melatih klien melakukan aktivitas secara bertahap -   Beri motivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. -   Mengkaji tingkat kemampuan maksimal aktivitas klien (klien tidak bisa beraktivitas sendiri) -   Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu klien melakukan aktivitas secara bertahap. Masalah belum teratasi dimana klien masih mengatakan badannya terasa lemas sekali. Lanjutkan rencana tindakan.
5	11-09-2006 12.30 Wib	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P:	“Sus, saya selama dirawat hanya dilap air hangat oleh istri saya”. -   Penampilan klien kurang rapi -   Selama dirawat klien tidak pernah keramas -   Rambut tampak kotor oleh debu karena tidak pernah keramas -   Klien dilap dengan air hangat 1 x sehari Defisit perawatan diri -   Beri perawatan diri -   Beri penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan -   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi, BAK, BAB) -   Libatkan klien dalam melakukan perawatan diri
			I: E: R:	-   Beri latihan sesuai dengan keadaan fisik klien -   Memberi penjelasan pada klien tentang pentingnya menjaga kebersihan tubuh agar terhindar dari penyakit infeksi lainnya -   Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti Bak,BAB, mandi. Tujuan belum tercapai karena keadaan klien masih tampak kurang rapi dan rambut masih tampak kotor. Lanjutkan rencana tindakan.

 

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur           : 65 Tahun

(Hari Kedua )

No	Tanggal/Jam	Dignosa Keperawatan	Catatan Keperawatan (SOAPIER)		Paraf
1	12-09-2006 09.00 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, saya sudah mau makan walaupun sedikit-sedikit”. -   BB 59 kg -   Porsi yang disediakan ½ yang dihabiskan. Nutrisi klien terpenuhi walaupun ½ porsi yang dihabiskan. -   Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh -   Kaji pola masukan diet dan nutrisi -   Timbang BB klien -   Anjurkan makan dalam kedaan hangat untuk meningkatkan selera makan. -   Memotivasi klien untuk makan -   Menimbang berat badan klien BB 59 kg. -   Menganjurkan klien makan dalam keadaan hangat -   Mengkaji tingkat masukan diit klien (porsi yang disediakan ½ yang dihabiskan) -   Memberi obat sesuai indikasi  ·  Ranitidin 1 amp ·  Insulin 15 unit Setelah dilakukan tindakan klien sudah mau makan walaupun sedikit. Lanjutkan rencana tindakan.
2	12-09-2006 11.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat	S: O: A: P: I :	“Sus saya susah tidur karena saya sering BAK”. -   BAK + 7-9 x sehari (1800 cc/hari) -   Konjungtiva anemis -   Terdapat lingkar hitam disekitar mata -   Tidur + 5 jam sehari. Perubahan istirahat dan tidur. -   Kaji penyebab gangguan tidur klien -   Anjurkan klien tidak terlalu banyak minum -   Ciptakan suasana tenang -   Batasi pengunjung -   Atur dan pertahankan posisi yang dirasakan nyaman bagi klien. Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 140/100 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36,2o C)

			E: R:	-   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien selama di RS lebih kurang 5 jam/hari) -   Menganjurkan klien agar tidak minum terlalu banyak -   Mengatur posisi yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler. -   Tujuan belum tercapai karena masih mengeluh susah tidur. -   Lanjutkan rencana tindakan. -   Atur dan pertahankan posisi tidur yang dirasakan nyaman bagi klien. -   Mengkaji penyebab gangguan tidur klien -   Menciptakan suasana tenang dan nyaman -   Menganjurkan kepada klien agar tidak minum terlalu banyak -   Memberi penjelasan tentang pentingnya istirahat bagi kesehatan -   Mengatur posisi yang dianggap nyaman bagi klien yaitu posisi semi fowler. Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien masih belum mau tidur dengan nyenyak, tidur + 4 ½ jam/hari, masalah belum teratasi. Lanjutkan rencana tindakan.
3	12-09-2006 09.30 Wib	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, luka pada kaki saya sudah mulai pengering”. -   Luka mulai mengering -   Terdapat kerusakan kulit didaerah ulkus. Kerusakan integritas kulit. -   Lakuklan perawatan luka -   Jaga kulit biar tetap bersih dan kering -   Gunakan instruksi yang steril -   Instrumen yang steril -   Melakukan perawatan (membersihkan luka dan mengganti verban dengan menggunakan air cuka) -   Memberi obat antibiotik (cepotaxim 1gr). Setelah dilakukan tindakan luka mulai mengering, masalah sebagian teratasi. Lanjutkan rencana tindakan.
4	12-09-2006 11.00 Wib	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P:	“Sus, badan saya terasa lemas sekali dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. -   Tonus dan kekuatan otot melemah -   Sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga. Intoleransi aktivitas. -   Anjurkan klien  melakukan aktivitas secara bertahap

			I: E: R:	-   Dekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien -   Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas klien -   Ajarkan klien rom aktif atau fasif. -   Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan aktivitas seperti makan sendiri, tanpa disuapi, mengambil minum sendiri -   Mengajarkan klien rom aktif. Tujuan tercapai sebagian karena sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Lanjutkan rencana tindakan keperawatan.
5	12-09-2006 08.00 Wib	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, selama dirawat saya tak pernah mandi tetapi hanya dilap dengan air hangat saja”. -   Penampilan klien kurang rapi -   Klien tidak pernah mandi tetapi hanya dilap saja dengan air hangat. Defisit perawatan diri. -   Beri penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan -   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi, BAK, BAB) -   Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan klien. -   Membantu keluarga memandikan klien dengan cara mengelap tubuh klien dengan air hangat Setelah dilakukan tindakan keperawatan tujuan tercapai sebagian karena penampilan klien sudah tampak bersih dan rambut klien tampak bersih. Lanjutkan rencana tindakan keperawatan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

Umur           : 65 Tahun

(Hari Ketiga)

No	Tanggal/Jam	Dignosa Keperawatan	Catatan Keperawatan (SOAPIER)		Paraf
1	13-09-2006 08.00 Wib	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	S: O: A: P: I: E: R:	Sus, saya sudah mau makan”. -   Porsi yang disediakan habis -   BB 59,2 kg -   Klien sudah ada nafsu makan. Perubahan nutrisi terpenuhi. -   Anjurkan klien untuk mentaati peraturan diit -   Timbang BB klien -   Motivasi klien untuk makan -   Anjurkan makan dalam keadaan hangat. -   Menimbang BB klien, BB 59,2 kg -   Menganjurkan klien mentaati diit -   Mengkaji tingkat masukan diit klien (porsi yang disediakan dihabiskan) -   Memberi obat sesuai indikasi (ranitidin 1 amp dan Insuli 15 unit ). Setelah dilakukan tindakan klien sudah mau makan porsi yang disediakan akan habis, masalah teratasi. Rencana tindakan keperawatan berhasil.
2	13-09-2006 11.00 Wib	Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat	S: O: A: P: I : E: R:	“Sus, saya sudah bisa tidur karena BAK saya sudah mulai berkurang”. -   Tidur + 7 jam/hari -   Konjungtiva merah muda -   Klien sudah bisa tidur dengan nyenyak -   Keadaan umum baik. Istirahat dan tidur terpenuhi. -   Ciptakan suasana yang tenang -   Batasi pengunjung -   Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat bagi kesehatan -   Atur dan pertahankan posisi yang dirasakan nyaman bagi klien -   Mengobservasi tanda-tanda vital (T/D : 140/100 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36o C) -   Mengatur dan mempertahankan posisi yang dirasakan nyaman bagi klien -   Menciptakan suasana yang tenang -   Mengkaji tingkat kebutuhan istirahat dan tidur klien (istirahat dan tidur klien selama di RS lebih kurang 5 jam/hari) Masalah teratasi tidur klien + 7 jam/hari. Rencana tindakan berhasil.
3	13-09-2006 09.30 Wib	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, luka pada kaki saya sudah agak mengering”. -   Luka mulai membaik dan mengering. Kerusakan integritas kulit. -   Lakukan perawatan luka -   Jaga kulit biar tetap bersih dan kering -   Beri obat sesuai indikasi. -   Melakukan perawatan luka yaitu membersihkan luka dan mengganti perban luka klien dengan air cuka -   Memberi obat sesuai indikasi (cefotaxim 1 gr). Setelah dilakukan tindakan, luka sudah mulai mengering, masalah sebagian teratasi. Tujuan belum tercapai lanjutkan rencana tindakan.
4	13-09-2006 08.30 Wib	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P: I: E: R:	“Sus, badan saya sudah enakkan tapi saya belum kuat bila melakukan aktivitas”. -   Sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawatan. Intoleransi aktivitas sebagian terpenuhi. -   Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap -   Dekatkan segala peralatan yang dibutuhkan oleh klien -   Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien. -   Menganjurkan klien melakukan aktivitas secara bertahap -   Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien -   Membantu klien menggerakkan kaki dan tangan nya secara bertahap. Setelah dilakukan tindakan klien klien belum dapat melakukan aktivitas oleh keluarga dan perawat, masalah sebagian teratasi. Lanjutkan tindakan keperawatan.
5	13-09-2006 09.15 Wib	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik	S: O: A: P:	“Sus, tadi pagi saya sudah mandi dan dibantu oleh istri saya”. -   Penampilan klien tampak rapi -   Rambut bersih tidak ada ketombe. Perawatan diri klien terpenuhi. -   Jelaskan pentingnya menjaga kebersihan bagi diri klien -   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari -   Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan klien

I: E: R:

-   Menjelaskan pada klien tentang pentingnya menjaga kebersihan diri klien untuk menghindari terjadinya infeksi penyakit lainnya. -   Melibatkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti BAK, BAK, mandi. Tujuan tercapai karena penampilan klien tampak rapi. Pertahankan tindakan keperawatan.

         

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini penulis akan membandingkan antara tinjauan teoritis dengan masalah-masalah dihadapi dalam penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan Diabetes Melitus diruang interne.

1.    Pengkajian

Pada pengkajian secara teoritis pada pasien dengan Diabetes Melitus biasanya ditemukan data sebagai beirkut : adanya poli uri, poli dipsia, poli fagia, mual, muntah, kelainan kulit seperti gatal dan bisulm kesemutan, katarak.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada kasus nyata Tn. S dikemukakan data bahwa adanya gangren pada kaki kanan diarea metatarsal, klien kurang nafsu makan, porsi yang disediakan hanya 2-3 sendok yang dihabiskan, tidur hanya 4 ½ jam, keadaan umum lemah, klien sering kencing, dengan frekuensi BAK 7-10 x/menit dengan jumlah + 2000 cc/24 jam.

2.    Diagnosa Keperawatan

a.    Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Diabetes Melitus ini menurut Marilynn E. Doenges adalah :

-         Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

-         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubunan dengan ketidakcukupan insulin.

-         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

-         Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen : ketidakseimbangan glukosa / insulin / elektrolit.

-         Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

-         Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati.

-         Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengingat, kesalahan interfensi informasi.

b.    Berdasarkan kasus pada Tn. S diagnosa yang muncul adalah :

-         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

-         Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat.

-         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan.

-         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

-         Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Adapun diagnsoa keperawatan yang ada pada Tn. S tidak ada dalam teoritis adalah :

-         Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat.

-         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan.

-         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

-         Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Diagnosa ini muncul karena klien mengalami ulkus, sedangkan diagnsoa keperawatan yang ada pada teoritis dan tidak ada pada Tn. S adalah :

-         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, diagnosa ini tidak ditegakkan oleh penulis, karena saat dilakukan pengkajian klien sudah terjadi infeksi pada ulkus.

-         Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen : ketidakseimbangan glukosa / insulin / selektrolit. Diagnosa ini tak ditegakkan dan penulis karena saat dilakukan pengkajian tak ditemukan adanya tanda-tanda kelainan sensori perseptual.

-         Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik. Diagnosa ini tidak ditegakkan oleh penulis karena saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan.

-         Kelelahan berhubungan dengan pepenurunan produksi energi metabolik. Diagnosa ini tidak ditegakkan oleh penulis, karena saat dilakukan pengkajian klien tampak tidak begitu lelah, namun klien toleran terhadap aktivitas.

-         Ketidak berdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak dapat diobati. Diagnosa ini tidak ditegakkan karena klien masih mempunyai motivasi untuk sembuh dan nantinya klien bisa kembali seperti biasa.

-         Kurang pengetahuan mengenai penyakitnya, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interprestasi informasi. Diagnosa ini tidak ditegakkan oleh penulis, karena saat dilakukan pengkajian klien tahu penyakit yang sedang dialaminya pada saat ini.

3.    Perencanaan

Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas, tujuan dan kriteria hasil, prioritas masalah disusun berdasarkan kebutuhan dasar manusia serta berdasarkan kebutuhan pasien saat ini.

Adapun yang menjadi rencana tindakan pada Tn. S diprioritaskan sebagai berikut :

a.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Masalah ini penulis tegakkan pada prioritas pertama karena hal ini merupakan kebutuhan biologis yang his ditanggulangi karena akan memperburuk keadaan klien dimana nutrisi sangat penting dalam membantu penyembuhan.

 Adapun intervensi yang ditegakkan adalah :

-         Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

-         Kaji pola masukan diet dan nutrisi

-         Pertahankan kebersihan mulut / lakukan oral higiene

-         Timbang BB klien

-         Identifikasikan makanan yang disukai / dihekendaki

-         Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai indikasi

-         Beri obat sesuai indikasi.

b. Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat.

Masalah ini penulis tegakkan pada prioritas kedua karena kebutuhan tidur merupakan kebutuhan yang sangat penting bagi kesehatan.

Adapun intervensi yang ditegakkan adalah :

-         Kaji penyebab gangguan tidur

-         Anjurkan pada klien tentang pentingnya istirahat bagi kesehatan

-         Anjurkan kepada klien agar tidak minum terlalu banyak

-         Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman

-         Atur dan pertahankan posisi tidur yang dirasakan nyaman bagi klien.

c.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan.

Masalah ini penulis tegakkan pada prioritas ketiga karena kulit klien mengalami ulkus sehingga kenyamanan terganggu ulkus tersbut.

Adapun intervensi yang ditegakkan adalah :

-         Amati keadaan umum klien

-         Jaga sekitar ulkus agar tetap bersih dan bebas dari tekanan serta iritasi

-         Bersihkan daerah ulkus denganantiseptik dan ganti perban tiap hari

-         Gunakan instrumen yang steril

-         Monitor adanya perluasan luka.

d.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Masalah ini penulis tegakkan pada prioritas keempat karena aktivitas juga penting bagi klien dalam kehidupan sehari-hari klien.

Adapun intervensi yang ditegakkan adalah :

-         Kaji tingkat kemampuan maksimal aktivitas klien

-         Bantu klien dalam beraktivitas

-         Dekatkan segala kebutuhan sehari-hari klien

-         Anjurkan pada klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan

-         Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dan melatih klien melakukan aktivitas secara bertahap

-         Beri motivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.

e.     Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

Masalah ini penulis tegakkan pada prioritas kelima karena perawatan diri sangat penting untuk menghindari terjadinya infeksi penyakit yang lainnya dan memberikan kenyamanan bagi klien tersebut.

Adapun intervensi yang ditegakkan adalah :

-         Beri penjelasan kepada klien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan

-         Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (mandi, Bak, BAB)

-         Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan klien

-         Beri latihan sesuai dengan keadaan fisik klien.

4.    Penatalaksanaan

Dalam melakukan pelaksanaan seperti yang telah direncanakan tidnakan dapat dilakukan dengan baik, dan pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun. Pelaksanaan tindakan dilakukan mulai tanggal 11 September 2006.

Penulis berusaha melaksanakan tindakan perawatan pada klien sebaik-baiknya dan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas atau sarana yang ada namun penulis tidak dapat melakukan tindakan secara menyeluruh berhubungan waktu yang tersedia, sehingga penulis hanya mampu melaksanakan tidakan keperawatan selama 3 hari.

5.    Evaluasi

Evaluasi secara keseluruhan dari kelima diagnosa yang didapatkan pada klien Tn. S Diabetes Melitus komplikasi gangren adalah sebagai  berikut :

a.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga hari masalah dapat teratasi, nafsu makan bertambah, porsi yang disediakan dihabiskan.

b.    Perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga hari masalah dapat teratasi, klien bisa tidur, tidur klien + 7 jam/hari.

c.     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren diabetikum didaerah kaki sebelah kanan. Setelah dilakukan tindakan perawatan selama tiga hari masalah dapat teratasi, luka disebelah kaki kanan  klien mulai mengering.

d.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga hari masalah dapat teratasi, klien bisa beraktivitas tapi perlu dibantu perawat dan keluarga.

e.     Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga hari masalah dapat teratasi, karena penampilan klien rapi dan bersih.

BAB IV

P E N U T U P

Berdasarkan masalah mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan Diabetes Melitus Komplikasi Ulkus dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

 

A.   Kesimpulan

1.    Pengkajian pada klien dengan Diabetes Melitus Komplikasi Ulkus adalah melalui pendekatan sistematik untuk pengumpulan data, dimana sumber datanya dapat diperoleh dari klien sendiri, keluarga dan tenaga kesehatan yang bertugas diruang interne serta catatan-catatan yang telah didokumentasikan, sedangkan pengumpulan data difokuskan pada identitas klien dan keluargam riwayat kesehatan masa lalu dan sekarang, kebiasaan sehari-hari.

2.    Diagnosa keperawatan dapat dirumuskan berdasarkan data senjang yang didapat selama melakukan pengkajian pada klien Diabetes Melitus yaitu, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, perubahan istirahat dan tidur berhubungan dengan frekuensi BAK yang meningkat, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus diabetikum didaerah kaki sebelah kanan, intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

3.   

65

Tindakan yang diberikan sesuai keluhan yang dirasakan klien dan memberikan obat-obatan sesuai dengan indikasi.

4.    Setelah dilakukan evaluasi pada hari ketiga penatalaksanaan asuhan keperawatan dari tiga masalah dapat diatasi dan tiga masalah lagi sebagian teratasi, antara  lain : Kerusakan integritas kulit dan intoleransi aktivitas

B.   Saran

1.    Bagi mahasiswa

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan diabetes melitus komplikasi gangren, rekan-rekan seprofesi hendaknya lebih mendalami ilmu penyakit diabetes melitus dan penatalaksanaan keperawatan sehingga menjadi modal nantinya untuk berkecimpungan di masyarakat.

2.    Bagi perawat

a.    Dalam melakukan pengkajian pada klien Tn. S sebaiknya data difokuskan pada masalah yang berhubungan dengan klien.

b.    Diagnsoa yang ditegakkan pada klien Tn. S hendaknya berdasarkan data-data yang dikemukakan saat pengkajian dan tidak berfokus pada konsep teori saja, tetapi dalam perumusan diagnosa keperawatan harus berfokus pada diagnosa teoritis.

c.     Sebaiknya dalam merencanakan tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan prosedur perawatan dan kode etik.

3.    Bagi institusi pendidikan

Dalam memberikan materi pendidikan dan praktek keperawatan diharapkan lebih ditingkatkan lagi sehingga tercapai pendidikan keperawatan yang lebih baik dan sempurna dan dapat diterapkan oleh mahasiswa dalam praktek lapangan.

DAFTAR PUSTAKA

 

Alma Sumite Dr. Penuntun Diet, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2004.

Carpenito Juall Lynda, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, Kedokteran.

Doenges E. Marilynn. Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan,  Edisi ke 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1999.

Engram Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah, Volume 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998.

La Ode Jumadi Gaffae. Pengantar Keperawatan Profesional, 1997.

Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi , Fakultas Kedokteran, Jakarta, 1999.

MS. Witherll Douglas. Yang Perlu Anda Ketahui Diabetes, PT. Elek Media Komputindo Kelompok Gramedia, Jakarta, 2001.

Pranadji K. Diah Ir. Perencanaan Menu Untuk Penderita Diabetes Melitus, PT. Penerbit Swadaya, Jakarta, 2002.

Rana Kusuma A. Budi Santoso. Buku Ajar Metabolik Endokrinologi. Jakarta 1992.

Tucker Susan Martin. Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998.

Utami Prapti, Tanaman Obat Untuk Mengatasi Diabetes Melitus, Agro Media Pustaka, Jakarta, 2003.